为研讨新时代背景下公立医院高质量发展的策略和路径，不断加强医院内涵建设、提升医疗服务质量，人民网江苏频道与江苏省医院协会联合主办◆★◆■、恒瑞医药公益支持，推出“健康江苏·医院高质量发展■◆★”系列访谈★■★◆。
构建全民医保体系对患者而言意义非常重大◆■★◆◆。首先全民医保最基本最重要的制度功能■◆■◆，就是保障人民群众的基本医疗需求，保证人人享有基本的医疗服务，这也大大缓解了人民群众看病难看病贵的问题，也在很大程度上避免因病致贫、因病返贫的现象。其次■◆，全民医保的制度充分保障患者的医疗权益。由于信息不对称，患者往往处于一种相对弱势状态。医保机构作为全体参保者的代表■★◆■■，能够有力控制医疗服务的价格，并对医疗服务起到一个监督作用★★。
对医疗机构而言，我觉得全民医保的实施为我们的医药卫生事业的发展提供了重要的资金保证；其次■★★★■，全民医保的实施对我们医疗机构内部加强管理、提高效率具有促进作用，能够促进医疗机构树立以患者为中心的理念，适时地转变我们的服务理念，注重技术创新★◆，同时提高医疗技术和服务水平；第三■◆◆◆★，全民医保促进了医疗机构内部规范医疗和收费行为，医院必须做到合理检查、合理用药、合理治疗，包括合理收费，以减少医保的拒付或者坏账的发生■◆；第四，全民医保的实施通过差别报销的支付方式，对合理医疗、分级诊疗具有一定的引导作用。因为合理诊疗、分级诊疗是我们新医改作为顶层设计所倡导的方向；最后◆★■，全民医保对医疗资源的配置具有一定的调节作用。通过提高医保基金使用的效率◆★，来促进医疗资源向最具需求最有效益的领域和环节来流动，逐步实现优化资源配置，形成良好的医疗服务体系。
作为经济发达地区，江苏的医保事业得到了长足的进步。特别是近两年来，国家医保局的成立和省市医保局的成立，为江苏老百姓的医疗保障事业提供了更多的保障。在筹资、支付◆■、医保基金的监管等方方面面做了很多的事情。江苏省人民医院、常州市第一人民医院◆★★◆◆、中大医院等大型的公立医疗机构，也遵照党和国家的政策，认真实施医保的要求■◆◆★，为老百姓提供了更加方便可及的能够符合医保条件的健康卫生服务◆★◆★◆。
2020年国家医保局正在加速推进“区域点数法总额■◆★”这样一个预算★◆■，还有就是刚刚占院长提到的“按病种分值付费★■■”试点工作。早在2003年■■★，江苏省淮安市率先探索的这样一个“按病种分值付费”。可以说淮安“按病种分值付费■◆★■”是第一个中国版的医保付费机制的创新◆■◆◆，在地区的医保基金管理上取得了卓越的成效■★★◆，形成了一种可借鉴■■◆◆★★、可复制■★★★◆、可推广的中国版医保付费机制◆■★。
随着我们国家医疗保障事业的蓬勃发展■◆★◆，医疗保障基金的安全问题就显得愈加重要◆◆◆■。党和国家对医保基金的安全问题高度重视◆◆★◆■，把它作为我们医疗保障工作的一个重要任务。我觉得主要是做好三方面的工作：第一，首先要完善医保基金的监管体系建设，加强医疗保障公共服务机构内控机制的建设■◆■，落实协议管理、费用监控、核查审核等等◆★■■，建立长效的监控机制，最好还要引入第三方的监管力量■★◆★，强化社会监管。第二，要创新监管基金的监管方式。主要创新方式就是用信息化和大数据★■◆，实行事前、事中、事后全流程的闭环管理■★■★★。要建立医保网络化管理的机制，加强预防★■★■，事中要实施大数据动态的智能化的监管手段，事后要加强对临床的巡查和专项稽核工作◆◆■，建立监管检查的常态化机制◆★◆。第三■★■■★，就是要完善追究欺诈骗保责任的机制■★★◆★，要健全医保基金监管相关的法律法规，规范监管的权限、程序处罚的标准等等，做到有法可依。抓紧医保基金监管制度“笼子★◆”的建设★★◆，着力推进制度的改革。
我个人认为，可以探索建立医疗保障信用体系，推行守信激励★★◆◆★、联合失信惩戒的机制。第一，要探索基金监管信用体系的建设标准、建设路径◆◆，相关规范以及信用考核指标体系。第二，通过构建医师诚信制度体系来搭建诚信信息的管理平台，完善医师的信息落实工作◆◆。通过对医师行为的规范化监管■■◆■★，从源头上来管控医保基金◆■■★◆★。第三，借助信息共享机制和各级公共信用信息系统的枢纽作用■◆★◆，联合其他部门和社会组织，对欺诈骗保的单位和个人进行身份认定，最终把他们列入失信联合惩戒的对象名单，并依法依规进行联合惩戒，以便更好地落实分类分级的监管目标。同时，我们要加强部门的联合执法，综合运用行政或者司法手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人的责任。对涉嫌犯罪的要依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众利益的行为◆◆★◆■。
医保基金从一定程度上来说是老百姓的救命钱★◆，但是骗保事件时有发生。关于完善医保的监管体系★★，都有什么样的经验和做法★◆■★？
除了刚才两位院长讲到的分值付费DIP，国家在大力推进的DRG（疾病诊断相关分组付费）付费的试点，把江苏省的无锡市作为全国30个试点的城市之一，整个无锡市大部分的病例都能够按照DRG来进行计算◆★。试点医院的超支比例不高，大概3■◆■★◆★.05%，费用的管理成效显著★★★■★。同时按照数据显示，DRG的试点医院在病种结构的优化、地区资源的配置■◆■，以及实现分级诊疗等方面◆★■■，发挥了积极的作用。据我们了解，无锡市也正准备探索建立针对DRG支付体系下的医保基金多维度的监管体系。相信无锡市的探索将会给全省包括全国支付方式改革提供丰富的经验◆■■■。
在全民医保体系逐渐完善、人口老龄化趋势加剧◆★★■、医疗费用不断攀升等因素综合作用下★◆★★，医保基金在世界各国都面临着巨大压力。为了缓解医保基金压力，也为了更好地规范医疗保障行为，应该说医保的控费成为大势所趋，医保支付方式的改革是医保支付运行和深化医院改革的一个非常重要的环节。江苏做了比较多的探索，比如淮安的★★■◆“按疾病点数法付费”■◆★◆◆，现在国家医保局推的叫DIP（基于大数据的病种分值付费）◆★■◆◆。其他地方像北京上海正在进行的、无锡正在试行的DRGs（疾病诊断相关分组付费具体分组以后的组数复数）疾病诊断相关组的一种付费方式，也是全国非常重要的一个付费形式。总的来说★◆★◆■,我们通过医保付费方式的改变，增强了医院资金的运行效率，节省了医保基金★◆◆★■◆，同时使医疗质量安全有了更好的保证。
